MARCO TEORICO

3. MARCO TEORICO


3.1. ANATOMIA
Aparato reproductor femenino
El aparato genital femenino se compone de dos ovarios, dos tubos o trompas de Falopio, el útero, la vagina y la vulva. Esta vez nos centraremos en el útero: El útero está situado entre la vejiga y el recto, debajo de las asas intestinales y por encima de la vagina, con la que se continúa caudalmente. Tiene forma de cono, un poco aplanado y con el vértice hacia abajo. Mide unos 7 cm de altura y, en su parte más abultada por arriba unos 5 cm de anchura.
Este órgano, parte importante de la reproducción se encuentre ubicado en la cavidad pélvica, el cual es un espacio delimitado en el cuerpo que protege, separa y sostiene los órganos correspondientes a cada cavidad.









3.2. CESAREA

• La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina.

• Es una intervención quirúrgica que se utiliza para finalizar un embarazo o parto cuando hay causas maternas, fetales u ovulares que desaconsejen el parto vaginal. Consiste en la apertura del útero y posterior de su contenido. Para llegar al útero se ha de realizar una intervención quirúrgica que atraviesa diversas estructuras.

• Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer el feto vivo o muerto, a través de la laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.









3.3. ETIOLOGÍA

Una cesárea es una cirugía mayor en la que hay más riesgos de complicaciones, y para la que se necesita más tiempo de recuperación que con un parto vaginal. Algunas mujeres piensan que tener una cesárea significa que no sentirán dolor porque piensan que es probable que eviten el trabajo de parto. No obstante, es imposible evitar los dolores y los malestares asociados con el período de recuperación después de una cirugía mayor, como lo es una cesárea. Se recomienda a las embarazadas que sienten ansiedad por el dolor que pueden experimentar durante el trabajo de parto que busquen formas de controlar estos sentimientos y de prepararse mejor.
Algunas cosas que pueden ayudar con las inquietudes sobre el trabajo de parto y el parto son, entre otras, asistir a clases sobre el parto, recibir apoyo emocional durante el trabajo de parto y analizar con anticipación las opciones disponibles de medicamentos para el dolor.
Por lo general, las mujeres desean con muchas ansias dar a luz a sus bebés mediante un parto vaginal, y evitar la cesárea. Para la mayoría de ellas, el parto vaginal es posible, y en casi todos los casos, es la mejor forma de tener a sus bebés. No obstante, en algunos casos el parto vaginal no es posible, y la forma más segura de dar a luz es mediante una cesárea. Aunque sea con un parto quirúrgico, igual se da la bienvenida al mundo a un recién nacido, y puede ser una ocasión maravillosa tanto para la madre como para su pareja.
Por otra parte la cesárea se realiza en un quirófano. Por lo general, es un procedimiento que dura de 30 a 45 minutos, aunque a veces puede tardar más. Una vez que la anestesia hace efecto, se hace una incisión (corte) en la parte baja del abdomen de la madre, se mueven a un lado los músculos abdominales, se hace otra incisión en el útero y se saca el bebé. En general, el bebé nace durante los primeros 5 a 10 minutos después de comenzar la cirugía. La mujer puede tener una sensación de tironeo cuando nace el bebé, pero no debería sentir ningún dolor. También es posible que le permitan ver al bebé brevemente después del parto. La placenta se retira a través de la misma abertura en el útero. Después de esto se cierra la incisión y se lleva a la madre a la sala de recuperación durante 1 a 4 horas antes de volver a trasladarla a su habitación en el hospital.  
3.4. FISIPATOLOGIA

Las Indicaciones para ordenar la realización de una cesárea, se categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de absolutas o relativas.
Indicaciones para la Cesárea
Las indicaciones primordiales para realizar una cesarea barian dependiendo de los factores de riesgos ocaciondos durante el embarazo y se pueden clasificar en causas maternas, fertales y ovolares que a las ves se dividen en absolutas y relativas.

ABSOLUTAS
RELATIVAS











MATERNAS Desproporción céfalo-pélvica.
Estrechez pélvica.
Obstrucciones mecánicas de la vagina.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso pélvico previas Desproporción céfalo-pélvica.
Estrechez pélvica.
Obstrucciones mecánicas de la vagina.
Fibrosis cervical.
Plastia vaginal o del piso pélvico previas.
Tumor avanzado del TGI,
Cerclaje abdominal permanente,
Dos (2) ó más cesáreas previas.
Cesárea corporal.
Cirugía previa sobre el cuerpo uterino,
Persistencia de la causa de la cesárea previa.
Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección).
Herpes genital activo.
Condilomatosis florida obstructiva.
Cardiopatía descompensada.
Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral.
Fistulas urinarias o intestinales operadas. Pre eclampsia-eclampsia.
Una cesárea segmentaria previa.
Distocias dinámicas refractarias a manejo médico.
Cérvix inmaduro, que no respondió a esquema de maduración.
Embarazo Prolongado.







FETALES Feto en Situación Transversa.
Feto en presentación Podálica.
Feto en variedad de Frente.
Embarazo múltiple más de 2.
Gemelar monoamniótico monocorial.
Gemelar bivitelino en que ambos no estén en cefálica.
Peso fetal entre 1000 y 1500 grs.
Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto.
Distocias de posición persistentes.
Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs. Anomalías congénitas.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Bienestar fetal ante parto comprometido ante las contracciones uterinas
Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI)
Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)


OVULARES Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
Placenta previa oclusiva total.
Prolapso de cordón con feto vivo.
Oligohidramnios severo. Placentas Previas oclusivas parciales.
RPM con infección ovular.
Polihidrmanios Severo.


• Absolutas
Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades propias al embarazo-parto o asociadas a la gestación que la medicina evidencia ha mostrado que el parto vaginal no es posible, o bien de estar presentes, se asocian con altísimas probabilidades de muerte materna o fetal en caso de ocurrir un parto vaginal.
• Relativas
Incluye aquellas patologías las cuales ameritan unas condiciones de atención (infraestructura, recurso humano, apoyos diagnósticos, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar plenamente un buen pronóstico de la salud del binomio madre-feto durante la atención del parto vaginal.
Según antecedentes obstétricos de la paciente

• Primera: Es la que se realiza por primera vez.

• Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.

• Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

Según indicaciones

• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
 
3.5. TIPOS DE CESAREAS

• Tipo Pfannenstiel

Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y la vaina subrrectal se abren de forma transversal con una disección filosa. La vaina rectal se diseca libre de los músculos recto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de forma longitudinal con una disección filosa. El útero se abre con una histerotomía del segmento inferior transversal. La incisión uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas capas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierra con una sutura intracutánea interrumpida o continua.

• Tipo Pelosi.

Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir los tejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utiliza el electrocauterio. Los músculos rectales se separan con una disección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices, que liberan el fascial de forma vertical y transversal. El peritoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferior transversal a través del miometrio y se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corte o una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobre el fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta después de la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra la incisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sin catgut crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbible sintética continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel se cierra con grapas.

Ilustración 3. E.S.E. clínica de maternidad Rafael Calvo C. cesárea. Disponible en internet. http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/CST.pdf. citado el día 09 de septiembre.
• Tipo Joel-Cohen

Ésta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba en varios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen". Ésta es una incisión transversal derecha únicamente a través de la piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel). Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3 cm. Se realiza una incisión a la fascia de forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una disección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999). La disección del dedo se utiliza para separar los músculos rectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisión al miometrio de forma transversal en la línea media pero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiende lateralmente con la disección del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Los estudios retrospectivos han sugerido que estos métodos reducen el tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito varias modificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari 2001; Stark 1995; Wallin 1999).
• Tipo Misgav-Ladach.

Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominal Joel-Cohen se utiliza (ver más arriba), excepto para la fascia que se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta. El útero se abre como con el método Joel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente. El útero se extrae del cuerpo. La incisión del miometrio se cierra con una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capas peritoneales no se suturan. La fascia se sutura con una sutura continua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con las pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadas incluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolor postoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) menos infección de la herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repetición de la cirugía (Stark 1995). Una comparación retrospectiva descubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociada con una menor acumulación de sangre postoperatoria en la pared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterino inferior que la incisión modificada, pero las diferencias eran pequeñas (Malvasi 2007).

• Tipo extraperitoneal.

Históricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba para casos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsis previo a la llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980). Hoy en día su uso es poco usual.

3.6. COMPLICACIONES

Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor. Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, están relacionadas con esta intervención. La ocurrencia es de 1 por cada 1636 cesáreas (6,1 x 100.000), de estas menos de la mitad se deben a la cirugía., y las restantes están asociadas a la persistencia o agravamiento de la patología de base. La Mortalidad Perinatal global –no corregida –es mayor en los nacimientos por cesarea, cuando se relaciona con los partos vaginales. Pero cuando se compara los nacimientos por cesáreas de gestaciones a término y sin patologías graves presentes o asociadas, tanto las Tasas de morbimortalidad perinatales como el pronóstico es similar al de los recién nacidos por vía vaginal. Actualmente los adelantos en las técnicas anestésicas, en el monitoreo permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el riesgo de las complicaciones de esta cirugía; sigue siendo fundamental para alcanzar resultados maternos y perinatales exitosos el comportamiento ético y profesional de los obstetras y el apego a la aplicación de los Protocolos médicos. Se presentan a continuación las complicaciones relacionadas con esta cirugía, en principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y seguidamente precisando el momento de ocurrencia de las mismas.
Propias a todo acto operatorio
• Accidentes Anestésicos.
• Dolor.
• Sangrado.
• Recuperación anestésica.
• Encajamiento.
• Limitación a la deambulación.
• Ayuno.
• Stress.
• jInfecciones.
• Lesiones de otras vísceras.
Propias del Puerperio
• Hemorragia Post Parto.
• Riesgo de Tromboembolismo.
• Hipotensión.
• Infección Puerperal.
• Fatiga y Debilidad.
• Constipación.
Propias de la Maternidad
• Dificultades para desempeñar el rol de madre.
• Dificultad para el manejo del Recién Nacido
• Dependencia de otros.
Complicaciones Intraoperatorias
Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen el 1-2% de los casos. Son más frecuentes en las cesáreas de urgencias o en las que existe cirugía previa. Ellas incluyen:
• Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Más raras ureterales o intestinales.
• Hemorragias, por atonía uterina, lesión vascular, anomalías placentarias y extensiones de la incisión uterina.
• Embolismo de líquido amniótico: Asociado a Polihidramnios, descompresiones bruscas,
• DPPNI, con membranas intactas.
Complicaciones postoperatorias mediatas
Son de más frecuentes presentación, en su orden:
• Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto prolongado, mala técnica quirúrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibiótica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis pélvica y shock pélvico).
• Infección urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical.
• Infección de la pared abdominal: Especialmente en pacientes obesas se evita estacomplicación cuidando la asepsia, la hemostasia correcta y la profilaxis antibiótica.
• Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilización precoz. En pacientes con várices es conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con factores de riesgo utilizar heparina profiláctica.
• Obstrucción intestinal por bridas.
• Dehiscencia de la cicatriz: Se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando espacios muertos.
• Íleo: se disminuye manipulando lo menos posible las vísceras intestinales y realizando una correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar.
Complicaciones tardías
• Adherencias abdominales.
• Obstrucción intestinal secundaria.
• Endometriosis de la incisión uterina.
• Placenta previa o accreta en gestaciones posteriores.
• Cesárea en gestaciones posteriores.
• Rotura uterina en partos posteriores.
Complicaciones fetales
• Síndrome de distrés respiratorio transitorio.
• Depresión. Generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la extracción.
• Traumatismos por lesión directa con el bisturí o por las maniobras de extr